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   请您根据自己的情况填写,一般出现上述表现中的3条以上,即应高度怀疑为酒依赖患者,应行进一步检查,并尽可能进行早期干预.
 
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 临床症状: *
 其    他: *
 选择性内容:
 1、您是否觉得现在容易情绪激动、兴奋、打架、闹事?
   有时 经常 持续中
 2、手脚发抖打颤、心跳很快、爱出虚汗。
   有时 经常 持续中
 3、您是否常常有恐惧感?
    有时 经常 持续中
 4、您有无出现过幻听、幻视?(听到某种声音或看到某种景象实际上并没有)
   有时 经常 持续中
 5、记忆力是否下降、健忘、反应迟钝?即对酒后一段时间发生的事全然想不起来,尽管有时并没有深醉。
   有时 经常 持续中
 6、是否对自己的饮酒问题感到内疚、自责?
   有时 经常 持续中
 7、当别人问到你的饮酒情况时,你是否感到不高兴?
   有时 经常 持续中
 8、在饮酒的问题上,是否自己无能为力?
   有时 经常 持续中
 9、 您觉得需要戒酒吗?
   有时 经常 持续中
 10、您是否视饮酒为一天中最重要的事情。 
   有时 经常 持续中
 11、饮酒量在逐渐增加。
   有时 经常 持续中
 12、是否经常独自饮酒,不饮酒无法入睡或易醒,喜欢大口饮酒?
    有时 经常 持续中
13、有无藏酒情况的发生?即在办公桌、床底及其它隐蔽处,经常藏有酒瓶,且被追问时常否认或搪塞。
   有时 经常 持续中
 14、是否早上醒来或睡前都要喝酒,且喜欢空腹饮酒?
   有时 经常 持续中
 15、是否无计划饮酒,常常因喝酒而误事?曾经戒过,又复发(复饮)不能自控。
   有时 经常 持续中
 16、是否因饮酒常与家人(尤其是配偶)争吵,影响家庭和睦和工作?
   有时 经常 持续中
 
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